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吳雨桐編譯；張楠呂欣審校同濟大學附屬上海市肺科醫院胸外科麻醉要求麻醉醫師管理患有復雜合并癥的患者，并通過肺隔離和單肺通氣（OLV）提供"安靜"的手術區域，要實現肺隔離和單肺通氣需要麻醉醫師選取最佳的工具如雙腔管（DLT）或支氣管封堵器（BBs）以及最佳麻醉方式等。本綜述討論了肺隔離的現有策略、各種類型的雙腔管和支氣管封堵器的使用；回顧了選擇正確DLT尺寸的方法以及視頻喉鏡在放置DLT中的作用；強調了吸入麻醉劑在單肺通氣（OLV）期間可能具有保護作用的機制，并討論了胸科手術期間火災的風險和預防。作者來自紐約西奈山伊坎醫學院麻醉科，本文于2021年12月發表于AnesthesiaAnalgesia雜志上。實現單肺通氣：肺隔離通過選擇性支氣管插管進行肺隔離和單肺通氣（OLV）仍然是在胸科手術期間實現解剖學分離的最佳方法。有多種雙腔管（DLT）和支氣管封堵器（BB）可用于肺隔離。實現肺隔離裝置的選擇取決于臨床情況和執業者的個人偏好。DLT：種類、尺寸的選擇和確認Robertshaw設計的一次性聚氯乙烯（PVC）DLT是大多數麻醉醫師熟悉的。該雙腔管易于插入氣管，并配有近端氣管腔和遠端支氣管腔，可以分別通氣任意一側肺。除了一次性RobertshawDLT外，還有其他幾種新型DLT可用，但使用頻率相對較低。Silbroncho管（FujiSystemsCorporation）呈D形，具有可彎曲的鋼絲加強的管腔末端，允許以50°的角度插入而不會扭曲支氣管腔，適用于左上肺葉切除術后需要進行肺隔離的患者。在此類患者中，肺左下葉擴張導致左支氣管（LMB）向上旋轉并與氣管形成90°角，這導致常規DLT需要被扭轉后才能放置到左主支氣管內。Silbroncho管只有左側的型號。PapworthBiVent管（P3Medical）是一種分體式單腔管，帶有一個可放置于隆突上的分叉端。組裝完成的BB可被推進到術側肺中。該管無需進行支氣管插管，并且不需要在纖維支氣管鏡引導下放置BB即可實現肺隔離。VivaSight-DL管（AmbuInc）是一種在管腔末端配備攝像頭的DLT，能持續提供所在位置的實時腔內視圖，便于初始位置的放置以及術中錯位的糾正。數篇報道強調了其潛在用途，即能夠減少在初始管腔放置和DLT位置確認期間對纖維支氣管鏡檢查的需求。有研究將其與傳統的RobertshawDLTs進行比較并發現與常規Robertshaw纖維支氣管鏡（FB）方法相比，它具有成本效益。除了減少圍手術期對FB的需求外，VivaSight管還可以通過在隆突水平可視化BB位置來指導BB的放置。這種對BB位置的實時連續監測在BB的右側隔離期間非常有用，因為錯位的可能性較小。VivaSight-DL管還可用于在患者頭部遠離麻醉工作站的情況下驗證導管的位置，例如在某些機器人外科手術中。圖1顯示了原始Robertshaw設計DLT（P3Medical）的一次性復制品，其在術中不太可能移位。右側支氣管雙腔管具有更狹長的通氣孔，以增加其與右上葉開口對齊的機會。ECOMDLT（ECOMMedical，Inc.）在支氣管套囊上有電極，可以實時監測升主動脈的阻抗變化并估計心輸出量，適用于在肺移植和非體外循環心臟手術期間需要肺萎陷或有心臟合并癥行肺葉切除術的患者。DLT尺寸的選擇：公式，CT掃描和超聲為了實現肺隔離必須選用合適型號的DTL。尺寸太大可能導致支氣管套囊移位或導致氣管或支氣管損傷，而尺寸過小的導管可能在術中脫出從而導致肺隔離失敗。DLT的最佳尺寸應允許導管腔以最小的阻力進入主支氣管，且當支氣管套囊充氣時能密封支氣管。胸部影像學檢查作為選擇DLT的指南確定DLT尺寸的最佳方式尚未達成共識，大部分麻醉醫師根據他們的個人經驗選擇DLT的尺寸大小。根據以下身高性別標準的使用：“女性1.6米，37Fr;男性1.7米，41Fr”，成功定位的發生率90%，肺隔離有效率也相近。雖然LMB管腔的大小是選擇DLT的一個相關因素，但與氣管不同是，在50%以上的病例中LMB在胸部X線檢查中不能清晰可見。然而，由于氣管寬度與LMB寬度密切相關，LMB寬度可估計為0.68×氣管寬度。此外，在身高170厘米的男性或女性中，左側DLT置入的平均插入深度估計為28至29厘米，身高每變化10厘米約±1.0厘米。二維超聲測量氣管粗細也應用于估算正確的DLT大小。對計算機斷層掃描（CT）掃描測量LMB進行比較時，超聲估計與CT掃描測量值相關的氣管大小以及根據超聲測量結果選擇DLT放置位置，結果均一致成功。胸部超聲也用于確認DLT的放置位置，并且在比較試驗中，與聽診相比，其對正確位置的敏感性更高。當（FB）不可用時，使用超聲檢查來驗證DLT位置可能是另一個選擇。使用視頻喉鏡進行DLT插管的爭議與放置單腔管相比，使用DLT插管更具挑戰性，因為DLT更長，外徑更大且更硬。視頻喉鏡（VL）在困難氣道管理期間常規使用，其在困難氣道患者中可視化喉部結構方面的優勢已得到充分證實。然而，VL在DLT插管中的作用尚不清楚，因為DLT尺寸較大以及DLT和VL鏡片曲度之間的差異可能會影響聲帶的可視化，從而影響插管的成功。VL用于DLT放置的臨床研究結果好壞參半，主要集中在首次插管成功所需時間，外部推壓喉部（ELM）的需求，DLT定位不良以及口腔，粘膜或牙齒損傷的發生率。2012年一項對60名患者的研究將VL（GlideScope[GLS]）與直視喉鏡（DL）（Macintosh）進行了比較，發現二者插管成功率相似，但DL的插管持續時間更長，咽喉痛發生率更高。2018年的一項薈萃分析同樣發現，與DL相比，VL首次插管成功率更高，而咽喉痛，口腔、粘膜或牙齒損傷的發生率較低。然而作者還發現，VL的DLT定位不良發生率更高。相比之下，2013年的一項試驗報告稱，與GLS相比，Macintosh喉鏡的插管時間更短（33秒vs70秒），術后聲音嘶啞更少，并且首次插管成功率沒有差異。有趣的是，參與該研究的30名麻醉醫師認為VL比DL更難進行支氣管內插管。2015年的一項試驗發現，McGrathVL的喉鏡視野比DL更好，但插管時間更長，DLT錯位的發生率更高。2020年DL對比GLS的試驗同樣發現，GLS插管持續時間延長，并且定位錯誤和需要ELM的發生率更高。此外，內鏡檢查顯示，VL組聲帶有血跡、聲帶血腫和聲帶出血的發生率較低。VL組插管時間大于DL組的一個可能原因是主治麻醉醫師更傾向于讓學員完成喉鏡操作，因為學員使用VL能清晰看到氣道并進行插管，因此主治醫師不太可能在學員操作過程中接手或是匆忙完成插管。有幾種機制能夠解釋喉鏡視野充足但VL插管時間卻延長的現象。一種可能性是大多數VL鏡片比DL鏡片更傾斜。然而，由于攝像頭位置位于喉鏡片較低的位置，因此即使喉鏡視野很好，但是在VL鏡片處于較尖銳的角度時想要在其周圍操控氣管導管(ET)可能是困難的。當超出聲帶時，DLT的末端可能會傷及氣管腹壁側，因此VL插管期間多達三分之一的患者需要進行ELM。多項研究發現，使用VL時DLT錯位的發生率會增加。雖然這種現象的原因尚不清楚，但一種可能性是，將DLT推進氣管期間需要更多的VL旋轉操作從而導致主支氣管DLT錯位的發生率更高。一種可能的解決方式是，當支氣管套囊到達聲帶位置時，部分抽出管芯并將DLT旋轉90°至目標支氣管的方向，一旦支氣管套囊完全越過聲帶應立即將管芯完全抽出，氣管膜壁或主支氣管近端部分的撕裂與選擇DLT尺寸過大或試圖將支氣管導管末端插入主支氣管未能拔出管芯有關。另一種可能性是，在VL期間將DLT送達聲帶位置所需的管芯形狀實際并不便于推進支氣管內。對此一種解決方案時將DLT的管芯彎曲成與VL鏡片一致的角度，但過度彎曲的DLT通常不能在聲帶之間平滑穿過，并且需要ELM。Bussières等人通過設計半剛性導管管芯來解決這個問題，主要用于GLS（GlideRite）的DLT插管。在VL和DL用于DLT插管的比較研究中，一致的發現是VL的氣道創傷較小，因為它可以提供更好的視野和更大的旋轉操作空間，因此咽喉痛和聲音嘶啞的發生率更低。支氣管封堵器對于困難氣道或氣管造口術的患者如果DLT放置不可行，支氣管封堵器（BBs）可作為替代方案。目前，有4種BB可選。每個都有用以阻塞相應主支氣管腔的球囊末端，并且都有一個管腔可供非手術側肺進行吸痰或輸送氧氣。其中三種BB具有類似的設計：9.0-，7.0-和5.0-FrArndtBB（CookMedical），9.0-FrCohenBB（CookMedical）和Uniblocker（FujiSystemCorporation）。EZ-Blocker（TeleflexMedical）是BB設計的新進展，它是一種Y形導管，其末端延伸出兩個4厘米長且可通過顏色區分的球囊。然后"Y"橫跨于隆突處，2個高壓低容量球囊分別位于兩側主干支氣管中。因為任意球囊在哪一側支氣管中并不重要，所以EZ-Blocker通常可以在無需FB的情況下定位，這在患者大量咯血的情況下很有用。當放置EZ-Blocker時，單腔ET的末端應位于隆突上方至少4cm處以避免兩個球囊末端最終進入同一側支氣管的風險。由于BB可以與ET分開操作，因此如果大直徑的纖維支氣管鏡檢查是手術的一部分或者患者需要術后通氣支持，則在手術過程中無需更換導管。Figure2顯示了適用BB的臨床情況。迄今為止的研究普遍發現，BBs能夠提供可靠的肺隔離，但是定位可能不夠穩定。2009年的一項試驗發現，Cohen、Arndt和Uniblocker以及DLT在肺萎陷的時間和質量方面表現同樣良好，但BBs的使用與更多的套囊脫位事件有關。2015年的一項研究也得出了類似的結論，同時還注意到DLT組的聲音嘶啞和咽喉痛發生率更高。2015年一項系統評價和薈萃分析支持上述觀點并發現DLT和BB之間的療效沒有差異，且BB組的咽喉痛和聲音嘶啞的發生率較低。然而2016年的一項試驗報告說，與DLT相比，BB的肺隔離效果更好，并且外科醫生無法確定使用了哪種肺隔離策略。雙腔管還是支氣管封堵器？是否使用DLT或BB通常是基于外科醫師和麻醉醫師的偏好來決定的。當兩側肺分別需要單肺通氣時，DLT能提供最佳通氣控制。當需要保護非術側肺免受術側肺危及生命的嚴重感染時，DLT的使用也非常重要。在這種情況下，低壓大容量BB套囊所提供的肺隔離不太可靠。如果腫瘤位于主支氣管或需要進行袖狀切除術時，應使用對側DLT。袖狀切除術是一種開放式支氣管手術，任何放置在手術區域的隔離裝置都會干擾支氣管吻合。雙側手術，如雙肺移植或雙側交感神經切除術，也最好使用DLT，因為需要分別為兩側肺通氣。如上所述，對BB使用的研究表明，它們比DLT更有可能發生術中移位。正確將BB鎖定在ET管內可能會降低這種可能性，因此可以需要注意固定ET。由于BB具有低壓高容量套囊，因此應將氣道峰值壓力保持在2O，以防止氣體繞過BB套囊。阻斷是否足夠充分可以通過FB可視化對充氣套囊進行確認。另外，BB的管腔可以間歇性地連接到抽吸裝置以確保吸氣和呼氣潮氣量之間不存在因吸入泄漏氣體而引起的差異。困難氣道患者的肺隔離處理不在該綜述的范圍。右側封堵器與用于左肺隔離的BB相比，使用BB進行右側隔離仍然存在爭議，因為隆突和右上葉支氣管開口之間的"放置區"很小。因此，右側支氣管封堵器的管理需要警惕，要有使用BB的經驗并與外科醫生密切溝通。由于套囊靠近右上葉支氣管，當BB套囊充氣時，肺右上葉萎陷可能會變慢。這個問題通常可以通過打開氣道與大氣相通或者在給BB套囊充氣之前對ET施加輕柔的吸力來解決。右側封堵器會引起2個臨床管理問題。首先，BB套囊可能會由于手術操作而移位并導致術側肺再充氣。右上肺葉切除術期間解剖結構切除的順序首先是肺靜脈切除，然后是動脈，最后是支氣管。如果套囊在靜脈切除后但在肺葉動脈切除之前移位，由于引流靜脈已被切除，擴張的肺葉將因滯留的血液而發生充血。由于右上葉擴張導致手術視野受限，這可能迫使外科醫生從電視輔助胸腔鏡手術（VATS）轉為開胸手術。其次，男性右主支氣管的平均長度為19±6mm。中段支氣管的長度是從右上葉支氣管的起始部到右中葉支氣管的分叉處，約為2.5cm。放置右側DLT時，為了將右側DLT的通氣口與右上葉支氣管口對齊，安全范圍在4至8mm之間。雖然正確使用DLT時安全范圍很重要，但在使用BB時則無關緊要。將BB的套囊放在靠近隆突的右主支氣管內將不可避免地阻塞右上肺葉開口。重要的是中段支氣管的長度。當計劃進行右中、下葉切除術時，應將封堵器撤回氣管，直到中段支氣管被夾閉。如圖3所示，盡管BB套囊正確定位在靠近隆突的位置，但在切除中段支氣管期間，支氣管的尖端會卡在縫釘線中。在這種情況下，通常需要進行支氣管的修復。需要肺隔離且無法容納35-FrDLT的氣管狹窄患者對麻醉醫師來說是相當大的挑戰。有幾種可能的解決策略。首先，如果狹窄不嚴重，可以使用32-FrDLT，其外徑為10.7mm（而35Fr為11.7mm）。在這種情況下如果需要確認導管的位置，則必須使用2.2mmFB。其次，根據可放置的單腔ET管的大小，9.0-FrBB可通過7.0mm單腔ET用于實現肺隔離。由于BB套囊增大了封堵器的寬度并阻礙了FB的通行，因此在置入FB之前，應首先插入BB以使球囊超過ET的末端。另一種選擇是使用7.0-FrBB，可以通過較小的導管插入。最后，當較小的ET可以通過狹窄處放置時，可以在沒有FB的情況下盲插7.0-FrEZ封堵器（7Fr=2.33mm直徑），并通過聽診進行定位。第三種是BB與喉罩（LM）的結合。喉罩可用作放置BB的導管，并允許意外困難插管患者進行肺隔離。這種方法可能是氣管狹窄患者肺隔離的唯一替代方案。2015年一項對30例以這種方式管理患者的研究中，25例患者首次放置BB成功，外科醫生將肺通氣評為810。2014年的一項前瞻性研究將55名患者隨機分配到LM使用BB或DLT，發現LMBB組合支氣管和聲帶損傷較輕，術后咽喉痛和聲音嘶啞的發生率較低。BB的應用很有限，可能是因為一些胸外科醫師不愿意嘗試新的東西，BB更昂貴，并且有可能導致放置肺隔離裝置所需的麻醉的選擇傳統上，強效吸入麻醉劑是OLV的首選藥物，因為它們通過直接作用于支氣管的氣道平滑肌組織來降低氣道反應性。最初關于它們對低氧性肺血管收縮(HPV)的抑制作用的觀點在臨床試驗中沒有得到證實。吸入麻醉劑對肺部炎癥的潛在有益作用是目前研究的關注點。最近吸入麻醉劑和異丙酚之間的一些對比研究發現吸入麻醉劑減弱了炎癥反應，從而不同程度地減少了術后肺部并發癥。雖然吸入麻醉劑抗炎作用的機制尚不清楚，但有一種可能性是，這些藥物保持了上皮細胞之間的緊密連接，防止炎癥因子從毛細血管漏入肺泡。(圖4)。吸入麻醉劑可能減輕肺部炎癥的另一個機制是通過保護上皮細胞中的糖萼。糖萼是位于肺毛細血管內皮細胞內表面的糖蛋白糖脂基質。在缺血再灌注損傷過程中糖萼的破壞會導致通透性的增加，七氟醚可以減輕這種損傷。胸科手術中的火災據估計，在美國每年發生550至650次外科手術火災，這使得它們與手術側錯誤一樣常見。術中火災是聯合委員會的嚴重事件，需要有針對性的機構反應。麻醉病人安全基金會(APSF)和急救護理研究所(ECRI)出版了《外科手術防火臨床指南》，對在頭部、面部、頸部和上胸部手術過程中進行開放式輸氧提出了預防并提供了建議。最重要的是，在頭部、面部、頸部和上胸部手術期間，應停止傳統的使用100%氧氣開放輸送的做法，并用醫用空氣代替。在這種情況下，應該使用最低濃度的氧氣，不超過空氣中的30%。如果輸送的氧氣濃度大于30%，外科醫師只能使用不產熱的設備，如解剖刀或剪刀。麻醉醫師經常會遇到在面部手術中使用鼻導管吸氧引起的火災，但是對可能發生在胸外科手術中的火災也應該提高警惕。在胸外科手術中，若患者存在肺實質滲漏并使用高氧濃度通氣時，可能會發生火災。起火需要三種基本元素的相互作用:氧氣，通常是在高氧濃度通氣時;點火源，如電動手術刀和其他能源裝置，包括激光;易燃材料(燃料)，如窗簾、手術紗布墊和酒精溶液。OLV期間常使用100%純氧通氣來防止低氧血癥的發生，或者使用100%純氧的持續氣道正壓通氣來提高氧合，這導致胸腔內操作極易發生火災。這些操作在OLV或開放氣道手術的麻醉管理中很常見，如氣管、隆突和支氣管切除術。胸外科手術期間發生的火災目前未得到充分報導。Eriguchi等人報道的一例VATS雙側肺大皰切除術中發生的火災。左側大皰切除時，高濃度的氧氣積聚在巨大的大皰內。在大皰被切除時氧氣從中溢出充滿了胸腔，電刀引燃氧氣引起了火災。切除肺大皰時，建議使用剪刀、手術刀或針頭而不是電刀。Friedrich等人報道了一例重度慢性阻塞性肺病患者在冠狀動脈搭橋手術中行左側內胸動脈分離時，因肺部高濃度氧氣泄漏導致胸腔內發生火災。可見在富氧環境中，電灼或激光有可能會導致胸腔內起火。Bansal等人報道，在雙肺移植過程中，手術醫師在支氣管殘端附近使用電刀時發生了火災。在事故發生時，非手術側右肺正在接受100%的氧氣通氣。左支氣管被切開時冒出一團火焰導致ET被燒焦，管腔融化，需要緊急更換導管。Lai和Ng報道了一例經胸骨正中切除右下葉腫瘤時發生的火災，在此期間支氣管壁或肺實質的完整性可能被破壞。盡管OLV期間使用100%吸入氧，但動脈血氧飽和度已降至88%，需要使用CPAP通氣。在切開右肺下葉后使用單極燒灼器時，切口附近的一塊紗布被點燃。在胸膜剝脫術和胸膜切除術中，麻醉醫師經常被要求給術側肺充氣，以便于識別解剖平面。在這種情況下，當肺被高濃度氧充滿時，如果使用電灼術，任何泄漏都可能增加胸腔內起火的潛在風險。為了避免富氧氣體的積聚，可以用比非術側肺更低的氧濃度混合氣體并通過獨立的裝置對術側肺進行通氣。使用第二臺呼吸機和室內空氣通氣是一種在不影響患者氧合的情況下給肺充氣的方法，有助于臟層胸膜的分離。術側肺復張也可以通過手動通氣模式充入室內空氣或使用常見的CPAP通氣裝置來完成。如果要使用2臺呼吸機，必須使用DLT進行肺分離。總之，無論何時在開放氣道手術或胸膜剝脫術過程中使用富氧混合氣體引起火災的風險都是很高的，此時可以采取幾個步驟來降低風險（Table）。首先，降低術野周圍的氧濃度是最重要的。其次，在布單下使用抽吸系統可以顯著降低環境氧氣濃度。第三，在動物模型的氣管造口術中，用二氧化碳填充手術區域可以防止火災。一種二氧化碳噴射套管已經被開發，該裝置用于單極燒灼器裝置周圍，并在100%氧氣測試中證明其可以消除了火災風險。二氧化碳可以在電烙器末端周圍形成一層氣體，降低氧氣濃度并降低了燃燒的可能性。如圖5所示，二氧化碳通過一根連接到二氧化碳注入器的軟管填充到了電燒灼器頂端周圍的外科手術區域。Ho等人對二氧化碳填充的保護效果進行了評估，他們在豬模型中證明了在ET套囊漏氣的情況下，使用10Lmin的二氧化碳沖洗氣管就可以防止火災。值得注意的是，機器人胸科手術中經常使用的二氧化碳氣腹，不僅可以優化手術視野，而且在使用燒灼器時可以防止燃燒。第四，DLT的選擇可能對潛在的火災風險有一定影響。大多數麻醉醫師會使用左側DLT用于右肺或左肺切除術，因為這種方法放置方便。然而，在術中起火風險較高的情況下，左側手術時左側DLT可能會在左肺門切開過程中或在使用富氧混合氣體通氣的開放式支氣管修復過程中被電灼點燃。第五是避免在氣道附近燒灼時使用干燥的海綿。第六，在剝脫術中，如果用富氧混合氣體給肺充氣，使用電灼時，任何泄漏都可能增加胸腔內起火的潛在風險。這種情況下可以使用第二臺呼吸機或CPAP給術側肺充入室內空氣。第七，在肺大皰切除術中，充滿肺大皰的富氧混合氣體可能會被點燃。建議使用剪刀、手術刀或針，而不是電外科設備來切除肺大皰。最后，確保手術區域內ET套囊沒有泄漏。結論雖然自DLTs問世以來，技術有了長足的進步，但它們仍將是實現肺隔離的“金標準”。在術側肺不需要通氣并且套囊密封不良所致的后果影響不大的情況下，BB是可供參考的另一種選擇，因為它們更容易插入，并且在手術結束后不需要換管。新型DLT的使用可能會增加其普及程度。吸入麻醉劑可能具有抗炎作用，從而降低術后肺部并發癥的可能性。當使用富氧混合氣體通氣進行胸腔操作時，醫生應警惕潛在的火災危險。點評該綜述首先對于胸科手術中實現肺隔離與單肺通氣相關的DLTs和BBs的種類、尺寸進行了全面總結，并說明了如何根據公式、影像學方式來確定最佳的DLTs尺寸，其次回顧了視頻喉鏡在DLTs上的臨床應用。關于如何確定選用DLTs還是BBs也進行了探討，對麻醉醫師在胸科手術中的工作具有一定的指導作用。隨后文章詳細分析了右側BB在臨床應用中存在的問題及可能的解決方案。對于胸科手術中吸入麻醉藥物抗炎作用的可能性進行了簡要的概述。最后文章強調了胸科手術中火災發生的可能性并詳細闡述了如何降低富氧混合氣體引起火災的風險，提醒麻醉醫師對于胸科手術中的火災事故可能性應提高警惕。編譯：吳雨桐審校：張楠呂欣參考文獻：CohenE:CurrentPracticeIssuesinThoracicAnesthesia.Anesthesiaandanalgesia2021,133(6):1520-153.參考文獻：1.LedermanD,EaswarJ,FeldmanJ,ShapiroV:Anestheticconsiderationsforlungresection:preoperativeassessment,intraoperativechallengesandpostoperativeanalgesia.Annalsoftranslationalmedicine2019,7(15):356.2.FalzonD,AlstonRP,ColeyE,MontgomeryK:LungIsolationforThoracicSurgery:FromInceptiontoEvidence-Based.Journalofcardiothoracicandvascularanesthesia2017,31(2):678-693.（僅供醫學專業人士參考）聲明：古麻今醉公眾號為舒醫匯旗下，古麻今醉公眾號所發表內容之知識產權為舒醫匯及主辦方、原作者等相關權利人所有。未經許可，禁止進行轉載、摘編、復制、裁切、錄制等。經許可授權使用，亦須注明來源。歡迎轉發、分享。

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